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Patientenverpflichtung und Einverständniserklärung
Ich bestätige, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß angeben werde.
Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet und bin voll geschäftsfähig. Ich bin im vollen Besitz meiner geistigen Fähigkeit.
Ich bin per Gesetz meines Landes berechtigt, die Behandlung und/ oder Medikamente zu erhalten, die ich angefragt habe. Desweiteren stimme ich zu, dass es in meiner Verantwortung liegt, dass mein Erwerb vollkommen im Einklang mit den Gesetzen des Landes, in das die Behandlung und/ oder das Medikament importiert werden soll, ist.
Ich bestätige, dass ich das Rezept für die Behandlung benötige und die Medikamente aufschließlich zu meinem eigenen Verbrauch verwenden werden und nicht an Dritte weitergeben werde.
Ich habe mich kürzlich von einem regristierten Arzt untersuchen lassen und das Ergebnis war zufriedenstellend. Meine gesundheitliche Historie habe ich kürzliche von einem regristierten Arzt auswerten lassen. Ich bestätige, dass ich meinen Hausarzt bei Fragen kontaktiert werde und ich bestätige ausdrücklich, dass ich Ihn bei Beschwerden, Nebenwirkungen oder Fragen zu der Behandlung oder dem Medikament kontaktieren werde. Mir ist auch bekannt, dass ich den Arzt, der mir das Rezept ausstellt oder die Versandapotheke per Email kontaktieren kann, um auf Wunsch einen telefonischen Termin zu vereinbaren. Ich bin mir bewusst, dass mich der Arzt oder seine Erfüllungsgehilfen kontaktieren können, auch wenn ich dies nicht veranlasst haben sollte.
Mir ist bewusst, dass die Medikamente mögliche Nebenwirkungen haben können. Darüber wurde ich durch einen geschulten Mitarbeiter sachgemäß aufgeklärt. Ich habe mich darüber hinaus schriftlich, online und auf verschiedene Webseiten über dieses Medikament und deren Behandlung informiert.
Ich werde gegebenenfalls Angaben über eine frühere Einnahme des Medikamentes und die Behandlung damit machen und bestätigen, dass sie ohne Komplikationen und Nebenwirkungen verlaufen ist. Ich bestätige, dass der Gebrauch dieses Medikamentes unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wurde. Ich werde unverzüglich darüber informieren, sollte mir mein Arzt von dieser Behandlung mit dem Medikament abraten.
Ich willige ein, das zum Abschluss der ärztlichen Beratung ein zugelassener Arzt aus der EU ersatzweise für meinen Hausarzt handelt und diesen bezogen auf die von mir gewünschte Behandlung ersetzt. Daraus ergibt sich, dass der zugelassene Arzt aufgrund meiner Anfrage und mithilfe regristierter Apotheken die Dosierung für dieses Medikament festlegt.
Ich stimme zu, dass ich beim Auftreten von Nebenwirkungen der oder der Notwendigkeit medizinischer Versorgung unverzüglich mit meinen Hausarzt Kontakt aufnehmen werde.
Ich stimme zu, dass ich während der Behandlung keine weiteren Medikamente einnehmen werde,ohne mich vorher mit der Apotheke oder dem Arzt in Verbindung zu setzen. Ich bestätige, dass ich sämtilche Medikamente angeben werde, die ich zum jetztigen Zeitpunkt einnehme, sowie die Medikamente, die ich von dieser EuroClinix bestellt habe. Ich stimme zu, dass ich vollständige Angaben machen werde und die volle Verantwortung für sämtliche Folgen übernehme.
Ich stimme zu, dass ich im Abstand von nicht mehr als 7 Tagen meinen Blutdruck überprüfen werde. Sollte mein Blutdruck höher als 140/90 sein (der erste Wert ist größer als 140; der zweite ist größer als 90), werde ich unverzüglich die Einnahme des Medikamentes beenden und sofort einen Arzt aufsuchen.
Ich versichere, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe bzw. beantworten werde, genauso, als würde ich die Fragen in der Praxis meines Hausarztes beantworten. Ich verstehe, dass die Offenlegung meines Gesundheitszustandes zu meiner eigenen Sicherheit erfolgt. Sollte ich diese Offenlegung verweigern, kann mir die Behandlung verweigert werden.
Ich bestätige zudem, dass ich alle notwendigen medizinischen Informationen über meinen jetzigen Gesundheitszustand und meiner gesundheitlichen Vergangenheit, die wichtig für die Behandlung mit dem Medikament sein könnten, wahrheitsgemäß angegeben habe. Ich bestätige, dass ich weder Informationen weggelassen noch falsche Informationen eingegeben habe.
Ich bin mir der Tatsache bewusst, dass die Einnahme von Medikamenten oder die Behandlung mit Medikamenten sowohl Vorteile als auch Nebenwirkungen hat. Ich wurde über alle möglicherweise auftretende Nebenwirkungen, Risiken und Vorteile des Medikamentes informiert. Ich bestätige, dass ich mich kürzlich einer Untersuchung meines körperlichen und gesundheitlichen Zustand unterzogen habe. Dadurch kann ich Ihnen so ausreichend Informationen über meinen Gesundheitszustand geben, als ob die Untersuchung durch Ärzte von euroClinix in der Praxis meines Hausarztes stattgefunden hätte.
Ich bestätige, dass ich die Behandlung oder die Medikamente aus eigenem Antrieb bestellt habe und nicht durch andere Personen dazu gezwungen wurde.
Ich bestätige, der rechtmäßige Benutzer der Kreditkarte oder der alternativ verwendeten Zahlungskarte zu sein, die zur Zahlung meiner Bestellung benötigt wird. Sollte die Karte nicht auf meinen Namen lauten, bestätige ich, dass ich zur Nutzung bevollmächtigt bin.
Durch die Aufgabe der Bestellung und meine freiwillige Zustimmung zu den oben aufgeführten Bestimmungen bin ich unwiderruflich an die darin enthaltenen Regelungen und Bestimmungen gebunden.
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